引言

背景与流行病学

• 艾滋病相关并发症是全球孕产妇死亡常见原因，低收入国家占比高，高收入国家也是重要因素
• 孕期生理变化影响检测结果、临床表现和药物药代动力学
• 孕期绝对CD4细胞计数下降，免疫反应向体液免疫转变，增加感染易感性和严重程度
• 孕期心脏输出量、血浆容量等增加，影响药物吸收、转运和代谢
• 应考虑治疗药物监测，参考附录1了解药物安全性
• 指南适用于跨性别男性和性别多样化个体，建议使用以患者为中心、性别包容的语言
• 可在英国HIV协会网站查看支持HIV感染者机会性感染的指南，2029年全面审查，有新数据时进行中期更新

诊断考虑 - 孕妇

放射学检查

• 选择成像方式时考虑快速诊断需求和潜在危害
• 与专家和孕妇讨论，疑似肺部感染时胸部X线对胎儿风险小，腹部超声安全
• 避免对胎儿直接CT扫描，磁共振成像安全，尽量避免使用钆剂
• 母亲脑部、胸部或四肢CT扫描对胎儿暴露小，可使用造影剂
• 疑似肺栓塞可采用通气灌注扫描、有限灌注扫描或CT肺动脉造影，但CTPA使母亲乳腺组织辐射剂量较高

其他诊断程序

• 孕期淋巴结活检、肝活检和腰椎穿刺无绝对禁忌证
• 必要时可进行内镜检查

诊断考虑 - 胎儿和新生儿

• 确诊机会性感染后，密切监测胎儿，如超声和胎心监护
• 儿科医生或新生儿专家参与讨论治疗方案，采用多学科团队方法

机会性感染的垂直传播

• 多种机会性病原体可导致新生儿先天性感染
• 评估新生儿，必要时筛查先天性感染和药物毒性

建议总结

肺孢子菌肺炎（PCP）治疗

• 推荐复方新诺明治疗，孕早期使用需评估风险
• 不推荐使用伯氨喹，可导致溶血
• 所有病例应与儿科团队讨论，检查新生儿感染和毒性迹象

抗真菌治疗

念珠菌病

• 阴道念珠菌病用局部咪唑类药物治疗7天
• 口咽念珠菌病首选用局部制霉菌素或两性霉素B
• 避免全身使用氟康唑等唑类药物，孕早期后可单次低剂量使用
• 食管念珠菌病对局部治疗无反应时用脂质体两性霉素B治疗

隐球菌感染

• 一线治疗用脂质体两性霉素B，孕早期单独使用
• 孕早期避免使用氟胞嘧啶，第二、三孕期权衡利弊使用
• 避免使用氟康唑等唑类药物进行治疗、维持治疗和二级预防，可考虑在不耐受时使用
• 所有病例应与儿科团队讨论，检查新生儿感染和毒性迹象

弓形虫病治疗

• 首选乙胺嘧啶联合磺胺嘧啶治疗
• 替代方案为克林霉素联合乙胺嘧啶或阿托伐醌
• 孕32周后避免使用磺胺类药物，改用克林霉素
• 乙胺嘧啶应补充亚叶酸
• 所有病例应与儿科团队讨论，检查新生儿感染和毒性迹象

巨细胞病毒（CMV）治疗

• 建议更昔洛韦及其前药缬更昔洛韦作为一线治疗
• 视网膜炎可考虑局部治疗
• 所有新生儿应在出生后21天内进行CMV PCR检测
• 所有病例应与儿科团队讨论，检查新生儿感染和毒性迹象

鸟分枝杆菌复合群（MAC）治疗

• 推荐利福平、阿奇霉素和乙胺丁醇作为一线治疗
• CD4计数低于50/μL的孕妇无需一级预防，建议立即进行HIV治疗
• 所有病例应与儿科团队讨论，检查新生儿感染和毒性迹象

可审计结果

• 记录孕早期CD4计数低于200/μL孕妇使用复方新诺明治疗或预防的风险讨论比例
• 记录诊断机会性感染时与儿科医生或新生儿专家讨论的孕妇比例

肺孢子菌肺炎（PCP）

临床表现和检查

• 孕期PCP可能更具侵袭性，发病率和死亡率更高
• 检查和诊断与非孕妇相同

治疗建议

• 首选复方新诺明治疗，孕早期使用需评估风险
• 不推荐使用伯氨喹，可导致溶血
• 替代方案有限，可使用氨苯砜联合甲氧苄啶或阿托伐醌
• 化学预防应遵循非孕妇标准指南，注意孕期CD4计数假性降低
• 类固醇治疗按非孕妇标准指南进行，一般安全，但可能增加唇腭裂风险

新生儿考虑

• 所有病例应与儿科团队讨论，检查新生儿感染和毒性迹象
• 先天性肺孢子菌感染可能存在，但不确定

其他真菌感染

临床表现和检查

• 孕期阴道念珠菌病更常见，其他真菌感染缺乏直接证据
• 检查应考虑放射学检查风险

抗真菌治疗

念珠菌病

• 阴道念珠菌病用局部咪唑类药物治疗7天
• 口咽念珠菌病首选用局部制霉菌素或两性霉素B
• 避免全身使用氟康唑等唑类药物，孕早期后可单次低剂量使用
• 食管念珠菌病对局部治疗无反应时用脂质体两性霉素B治疗

隐球菌感染

• 一线治疗用脂质体两性霉素B，孕早期单独使用
• 孕早期避免使用氟胞嘧啶，第二、三孕期权衡利弊使用
• 避免使用氟康唑等唑类药物进行治疗、维持治疗和二级预防，可考虑在不耐受时使用

新生儿考虑

• 所有病例应与儿科团队讨论，检查新生儿感染和毒性迹象
• 念珠菌感染对新生儿无直接影响，隐球菌感染罕见但需评估

弓形虫病

临床表现和检查

• 低CD4计数孕妇感染弓形虫再激活风险增加
• 阴性血清学孕妇应了解行为风险因素和预防策略
• 检查和诊断与非孕妇相同

治疗建议

• 首选乙胺嘧啶联合磺胺嘧啶治疗
• 替代方案为克林霉素联合乙胺嘧啶或阿托伐醌
• 孕32周后避免使用磺胺类药物，改用克林霉素
• 乙胺嘧啶应补充亚叶酸

新生儿考虑

• 所有病例应与儿科团队讨论，检查新生儿感染和毒性迹象
• 母亲HIV感染对新生儿先天性感染风险影响不明确

巨细胞病毒（CMV）

临床表现和检查

• 指南主要关注有症状CMV疾病管理
• 孕期和非孕期CMV疾病表现无差异
• 孕妇应了解降低感染风险的方法
• 检查和干预遵循非孕妇和非HIV孕妇指南，考虑HIV晚期感染风险增加

治疗建议

• 建议更昔洛韦及其前药缬更昔洛韦作为一线治疗
• 视网膜炎可考虑局部治疗
• 所有抗CMV药物在动物研究中有不良胎儿影响，使用前需评估风险

新生儿考虑

• 所有新生儿应在出生后21天内进行CMV PCR检测
• 所有病例应与儿科团队讨论，检查新生儿感染和毒性迹象
• 未接受抗逆转录病毒治疗的母亲所生新生儿感染风险更高

鸟分枝杆菌复合群（MAC）

临床表现和检查

• 孕期和非孕期播散性鸟分枝杆菌复合群（DMAC）疾病表现无差异
• 诊断测试和治疗指征与其他成年人相同

治疗建议

• 推荐利福平、阿奇霉素和乙胺丁醇作为一线治疗（1B级）
• CD4计数低于50/μL的孕妇无需一级预防，建议立即进行HIV治疗
• 药物安全性
  • 克拉霉素
    • 动物研究与出生缺陷有关
    • 部分人群研究未发现先天性畸形风险增加
    • 多项研究显示孕早期使用增加自然流产风险
  • 阿奇霉素
    • 动物和人体研究未发现先天性畸形风险增加
    • 有研究提示可能增加自然流产风险，但可能与母体感染有关
  • 乙胺丁醇和利福平
    • 广泛用于孕妇肺结核治疗，无致畸作用，治疗DMAC安全
  • 利福布汀
    • 孕期安全性数据缺乏，治疗孕妇DMAC首选利福平

新生儿考虑

• 所有病例应与儿科团队讨论，检查新生儿感染和毒性迹象
• 建议
  • 孕期所有DMAC病例应与儿科传染病团队讨论
  • 所有婴儿出生时应检查先天性感染和/或药物毒性迹象（GPP）
• 后续处理
  • 孕妇DMAC治疗后所生婴儿应由儿科医生或新生儿科医生评估排除药物毒性或致畸性
  • 如有感染疑虑，建议与当地儿科传染病团队会诊

可审计结果

• 记录孕早期CD4计数低于200/μL孕妇使用复方新诺明治疗或预防的风险讨论比例
• 记录诊断机会性感染时与儿科医生或新生儿专家讨论的孕妇比例